ศิษย์เก่าสัมพันธ์ สถาบันการจัดการปัญญาภิวัฒน์
สำนักกิจการนักศึกษา 85/1 หมู่ 2 ถนนแจ้งวัฒนะ ตำบลบางตลาด อำเภอปากเกร็ด จังหวัดนนทบุรี 11120
โทรศัพท์ 0 2832 0473 โทรสาร 0 2832 0397 E-mail : sa@pim.ac.th

ใบสมัครสมาชิกศิษย์เก่า PIM
สถาบันการจัดการปัญญาภิวัฒน์



ชื่อ นาย นาง นางสาว นามสกุล
ชื่อเล่น
Name Mr Mrs Ms Surname
Nickname
รหัสบัตรประชาชน - - - - วันเดือนปีเกิด
ความสามารถพิเศษ
ปีการศึกษาที่จบ รุ่นที่ วุฒิที่จบ
          ระดับปริญญาตรีคณะ
สาขาวิชา
          ระดับปริญญาโทคณะ
สาขาวิชา
ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้
บ้านเลขที่ หมู่บ้าน หมู่ที่
ซอย ถนน
ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต
จังหวัด รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์ E-mail
หน้าที่การงานปัจจุบัน
อาชีพ ตำแหน่งงาน
บริษัท เลขที่ หมู่ที่
ซอย ถนน
ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต
จังหวัด รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
ที่อยู่สำหรับจัดส่งเอกสาร
      ที่อยู่ที่ติดต่อได้สะดวก   ที่อยู่สถานที่ทำงาน   E-mail address
     พร้อมใบสมัครนี้ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐาน คือ
       สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน   ขนาดไม่เกิน 2MB
       สำเนาทะเบียนบ้าน   ขนาดไม่เกิน 2MB
       รูปถ่าย    * จำเป็นต้องแนบ (135*180 pixels)
       หากไม่มีเอกสารแนบสามารถส่งเอกสารกลับมาที่สถาบันทางไปรษณืย์หรือโทรสารตามรายละเอียดในใบสมัครได้
ท่านสามารถให้ความร่วมมือการก่อตั้งสมาคมศิษย์เก่า PIM ในด้านต่อไปนี้
       เป็นคณะทำงานก่อตั้ง สมาคมศิษย์เก่า PIM
       เป็นวิทยากรบรรยายพิเศษ
       จัดหาทุนก่อตั้งสมาคม
       ประชาสัมพันธ์สมาคม
       จัดกิจกรรมสมาคม
       อื่น ๆ โปรดระบุ

เลขที่



สอบถามข้อมูลเพิ่มเติม คุณวิภาวรรณ เติมวัฒนพงศ์ งานวินัยนักศึกษา หมายเลขติดต่อ 0 2832 0473
ช่องทางการส่งใบสมัคร 1. E-mail: sa@pim.ac.th 2.โทรสาร 0 2832 0397 3. ส่งด้วยตนเอง